Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство 2013 г.
1. Ф.И.О. пациента:
2. Подписывая данный документ, я даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: медицинские обследования, в т.ч. на ВИЧ, медицинские манипуляции, а также на диагностику и лечение в условиях ГБУЗ «ККБ №1», на основании предоставленной мне в доступной для меня форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
3. Я даю согласие на сообщение в стол информации о моем пребывании в ЛПУ, сведений о факте обращения (госпитализации) в ГБУЗ «ККБ №1» по запросу граждан, организаций (в том числе устных и телефонных).
4. Я в доступной для меня форме получил имеющуюся в ГБУЗ «ККБ №1» информацию о состоянии моего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
5. Я даю согласие на получение информации о состоянии своего здоровья лично.
6. Перечень лиц, кому могут быть переданы сведения, составляющие врачебную тайну: о факте моего обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии моего здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при моем медицинском обследовании и лечении (Ф.И.О., адрес, тел.):
1).___________________________________________________________________________________
2).___________________________________________________________________________________
3).___________________________________________________________________________________
7. Я даю согласие на участие в оказании мне медицинской помощи профессорско-преподавательского состава и обучающихся высших и средних учебных заведений.
8. В связи с оказанием мне медицинской помощи (п.2 настоящего документа), я даю свое разрешение на лечение, включая выполнение всех необходимых манипуляций, диагностических и инвазивных исследований (в т.ч. таких, как гастроскопия, ректоскопия, бронхоскопия, катетеризация магистральных и периферических сосудов, катеризация эпидурального пространства, спинномозговая пункция, электроимпульсная терапия, лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур и др.).
9. Мне объяснено, и я осознаю, что при проведении исследования и (или) манипуляции и (или) лечения существуют возможности развития осложнений. В таком случае ход операции, исследования, лечения или же манипуляции может быть изменен врачами по их усмотрению (в соответствии с медицинскими показаниями).
10. Я понимаю, что проведение диагностических исследований и манипуляций, лечения, операции, сопряжено с определенным риском.
13. Я осознаю, что обязан(а) поставить в известность своего лечащего врача, а также врачей, участвующих в моем лечении, о всех проблемах с моим здоровьем, аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарств, перенесенных инфекционных заболеваниях, наличии сопутствующей патологии, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими, сильнодействующими препаратами, а также о всем том, что считаю необходимым.
11. Я осознаю, что во время лечения возможна потеря крови и даю согласие на переливание крови и ее заменителей.
12. Я осознаю, что в случае невыполнения мною всех медицинских назначений, возможно развитие осложнений, ухудшение моего состояния вплоть до неблагоприятного исхода.
13. Я ознакомлен с распорядком и лечебно-охранительным режимом и добровольно принимаю на себя обязанность следовать предписаниям лечащего врача, правилам внутреннего распорядка, понимая, что это способствует эффективности лечения.
14. Я в доступной для меня форме информирован(а) об альтернативных методах лечения, их возможных результатах и побочных эффектах, получил(а) ответы на интересующие меня вопросы касательно моего заболевания и лечения.
15. Я согласен(а) на передачу данных о моем состоянии здоровья в случае, если я изъявлю желание стать донором крови или ее компонентов.
16. Я согласен на передачу информации, касающейся моего здоровья, всем должностным лицам, причастным к данному случаю оказания мне медицинской помощи, на использование информации, касающейся моего здоровья, для ведения электронной формы медицинской документации, на использование моей медицинской документации для проведения экспертизы качества оказанной мне медицинской помощи независимым специалистам, привлеченным к проведению экспертизы в соответствии с действующим законодательством РФ.
17. Я подтверждаю, что получил(а) и понял(а) всю информацию о предполагаемой мне медицинской помощи и имел(а) возможность обсудить с врачами все интересующие меня вопросы.
18. Я информирован, что рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с моим лечащим врачом.
19. Наиболее вероятные последствия для здоровья в случае моего отказа от обследования и лечения мне разъяснены.
20. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен (согласна) с ним. Все, не относящиеся ко мне слова и фрагменты текста, я вычеркнул(а).
Ф.И.О. и подпись пациента или его законного представителя с указанием Ф.И.О., характера отношений, необходимых документов_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Медицинский работник________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
ПРИМЕЧАНИЕ:
- При отказе подписать данный документ, а также в случае желания его дополнить, необходимо это обосновать в письменной форме на этом листе.
- П.6 настоящего документа может дополняться по мере необходимости. Дополнения будут иметь юридическую силу, если после них будет стоять подпись пациента и дата.
- Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, в отношении которого проведено медицинское вмешательство;
- Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, если такие лица по своему состоянию не способны дать согласие на медицинское вмешательство, дают их законные представители на основании предоставленной им в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
- Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий такого отказа оформляется в письменной форме, подписывается гражданином или его законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме разъяснены возможные последствия такого отказа.
- При отказе законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни указанного лица, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица.
- Граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.
- Лица, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.
- Лица, допускающие нарушения внутрибольничного режима (в т.ч. самовольный уход из отделений, курение, употребление алкогольных напитков и наркотических средств, невыполнение требований медицинского персонала, касающихся соблюдения лечебно-охранительного и санитарно-противоэпидемического режима) могут быть выписаны из стационара по представлению лечащего врача и зав. отделением.
